Was steht in einem Arztbrief?

Die meisten von uns werden sicherlich bereits mit dem Konzept eines Arztbriefs vertraut sein. Der/Die behandelnde Ärzt*in trägt im Anschluss an eine Behandlung sämtliche relevanten Informationen des Behandlungsverlaufs zusammen. Hierzu zählen unter anderem die Diagnose, die Anamnese und die Epikrise als einige der wichtigsten Bausteine eines Arztbriefes.

Jedoch muss ein guter Arztbrief vor allem eine Eigenschaft aufweisen: Verständlichkeit. Kurze und prägnante Ausführungen helfen den Empfängern des Arztbriefes das Geschriebene schnellstmöglich nachzuvollziehen und wieder zur Tagesordnung überzugehen.

Wer schreibt einen Arztbrief?

In der Regel übernehmen entweder Studierende oder Assistenzärzte das Schreiben eines ersten Arztbriefentwurfs. Um jedoch die formale Richtigkeit des Briefs garantieren zu können erfolgt im Anschluss an seine Fertigstellung noch eine Korrektur durch Oberärzt*innen oder Chefärzt*innen.

Wie ist ein Arztbrief gegliedert?

Diagnosen:

Dieser Abschnitt sollte sich insbesondere mit der Hauptdiagnose des/der Patient*in beschäftigen. Etwaige Nebendiagnosen werden ebenfalls aufgelistet. Sie werden absteigend nach ihrer Bedeutung unter Berücksichtigung der Hauptdiagnose strukturiert. Symptome gehören in der Regel jedoch nicht in diesen Abschnitt und sollten nur aufgelistet werden, wenn keine genaue Diagnose gestellt werden kann.

Anamnese:

In diesem Abschnitt werden üblicherweise erstmals die Symptome des/der Patient*in beschrieben. Zudem werden die Entwicklung der gelisteten Symptome, etwaige Medikamente und andere äußerliche Einflussfaktoren berücksichtigt. Sollte die Vorgeschichte eines/r Patient*in jedoch bereits bekannt sein, kann dies in diesem Abschnitt durch die Floskel „Die ausführliche Vorgeschichte dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen“, vermerkt werden.

Körperlicher Untersuchungsbefund:

Hier vermerkt der/die behandelnde Ärzt*in den allgemeinen Eindruck des Zustandes eines/r Patient*in. Vermerkt werden hier wichtige Vitalparameter wie der Blutdruck, der Blutzucker oder die Körpertemperatur. Hinzu kommen Auffälligkeiten innerhalb wichtiger Organe.

Epikrise:

Die Epikrise stellt einen abschließenden Bericht über den Krankheitsverlauf dar. In ihr werden sämtliche Erkenntnisse über den Zustand des/der Patient*in zusammengefasst. Sie ergibt sich üblicherweise aus den gesammelten Informationen der Anamnese, der Diagnose, der Therapie, dem Verlauf der Krankheit, sowie der Prognose. Sie dient vor allem der umfassenden Dokumentation eines Krankheitsfalls für den/die behandelnde/n Ärzt*in selbst und Ärzt*innen die im weiteren Behandlungsverlauf mit dem/der Patient*in zu tun haben werden.

Die Schattenseiten des Arztbriefs

Auch wenn der Arztbrief eine notwendige Routineaufgabe im Klinikalltag ist, bringt er einen großen Nachteil mit sich: Seinen Zeitaufwand. Bis zu drei Stunden täglich beschäftigen sich Ärzt*innen im Schnitt nur mit dem Schreiben von Arztbriefen. Das bedeutet im Umkehrschluss verlorene Zeit für die Behandlung von Patienten, mehr Überstunden und somit höhere Kosten für die Klinik selbst. Durch den hohen Zeitdruck in Gesundheitseinrichtungen kommt es außerdem zu einer erhöhten Fehleranfälligkeit, was den Arztbrief in seiner Funktion als Kommunikationsmedium beeinträchtigt. Die Lösung: Digitale Tools als Unterstützung für die Arztbriefschreibung. Sie können durch die Automatisierung des Schreibprozesses eine niedrigere Fehlerquote und selbstverständlich eine enorme Zeitersparnis ermöglichen. So bleibt Ärzt*innen wieder mehr Zeit für das Wesentliche: Die Versorgung ihrer Patient*innen.

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